جديد تحليل هرمون النمو

تحليل هرمون النمو

تختلف الطرق المتبعة لتحليل هرمون النمو (بالإنجليزيّة: Growth hormone)، وتجدر الإشارة أن هرمون النمو يُفرَز بعد تصنيعه في الجسم على شكل نبضات، وتختلف حجم النبضة الواحدة ومدّتها باختلاف الوقت من اليوم، وجنس الفرد، وعمره، وتجدر الإشارة إلى أنّ هذا هو السبب وراء عدم الاعتماد على قياسات اختبار مستوى هرمون النموّ العشوائية عادةً، إذ من الطبيعي أن يكون مستوى الهرمون مرتفعًا في حال تم أخذ عينة الدم خلال نبضة إفراز الهرمون، بينما من الطبيعي أن يكون مستوى الهرمون منخفضًا في حال تم أخذ عينة الدم بالوقت القريب من نهاية نبضة إفراز الهرمون في الجسم، وبناءً على ذلك فإنّ قياس مستوى هرمون النموّ يكون أكثر نفعًا عند قياسه كجزء من اختباري التحفيز أو التثبيط.^[١]

وفي هذا السياق يجدر بيان أنّ اختبار التثبيط يقيس كمية هرمون النموّ المُنتَجة في الجسم عندما يتم تثبيط عمل الغدة النخامية كي لا تُنتِج هرمون النموّ، بينما يقيس اختبار التحفيز كمية هرمون النموّ المُنتَجة عندما يتم تحفيز الغدة النخامية لكي تنتج هذا الهرمون، وفي الحقيقة فإنّ هناك العديد من العوامل التي قد تتداخل مع اختبار مستوى هرمون النموّ بحيث تؤثّر على ذلك سواء بزيادة أو تقليل مستوى الهرمون، مثل؛ الإجهاد والتوتر، وممارسة التمارين الرياضية، واستخدام بعض الأدوية، إضافة إلى مستوى سكر الجلوكوز في الدم، لذلك غالبًا ما يتم إجراء اختبار هرمون النموّ باستخدام هرمونات أخرى مثل عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 (بالإنجليزيّة: Insulin-like growth factor-1).^[٢]

أنواع تحليل هرمون النمو

اختبار تحفيز هرمون النموّ

يُستخدم اختبار تحفيز هرمون النموّ (بالإنجليزيّة: Growth hormone stimulation test) بهدف قياس قدرة الجسم على إنتاج هرمون النموّ،^[٣] ويقوم الطبيب عادةً بتحديد اختبار تحفيز هرمون النموّ المناسب للفرد، ويتم تنبيه الغدّة النخامية لإفراز وتحرير هرمون النموّ من هذه الغدة إلى مجرى الدم عن طريق إعطاء المريض دواءً معيّنًا من أجل ذلك، ومن ثمّ يتم تسجيل الاستجابة لهذا المنبه من خلال قياس عدّة مستويات لهرمون النموّ في الدم في أوقات مختلفة بعد تناول الدواء.^[٤]

حالات تستدعي إجراء الاختبار

قد يُطلب إجراء اختبار تحفيز هرمون النموّ في بعض الأحيان للأطفال أو للبالغين، وفيما يأتي بيان ذلك:^[٥]

• الحالات التي تستدعي إجراء الاختبار للأطفال: فيما يتعلّق بالحالات التي تستدعي إجراء الاختبار للأطفال فتتمثّل بوجود علامات وأعراض نقص هرمون النموّ في الجسم وأهمّها؛ تباطؤ ملحوظ في في معدّل النموّ خلال مرحلة الطفولة المبكّرة، أو معاناة الطفل من قصر القامة مقارنةً مع أقرانه من الأطفال وذلك بالرغم من زيادة الوزن الطبيعية أو المدعّمة، أو تأخر البلوغ، أو تأخر نموّ العظام الظاهر في صور الأشعة السينية،^[٥] بالإضافة إلى الأطفال الذين تم علاجهم سابقاً باستخدام العلاج الإشعاعي،^[٢]
• الحالات التي تستدعي إجراء الاختبار للبالغين: بالنسبة للحالات التي تستدعي إجراء اختبار تحفيز هرمون النموّ لدى البالغين فتتمثّل بوجود علامات وأعراض نقص هرمون النموّ أو قصور نشاط الغدة النخامية (بالإنجليزيّة: Hypopituitarism) أو كليهما معًا، وأهمّ هذه الأعراض؛ انخفاض كثافة العظام، والتعب الجسديّ والإعياء، وحدوث تغيّرات سلبية وضارة في الدهون مثل؛ ارتفاع الكوليسترول في الدم، وتراجع قدرة الجسم على تحمّل التمارين الرياضية،^[٥] بالإضافة إلى الحالات التي يُعاني فيها المريض من اضطرابات في الغدة النخامية قد تزيد من احتمالية حدوث نقص هرمون النموّ.^[٢]

تحضيرات إجراء الاختبار

هناك بعض الإجراءات التحصيرية قبل البدء بالاختبار، ولعلّ من أبرزها؛ التوقف عن تناول الطعام قبل 10 إلى 12 ساعة من موعد إجراء الاختبار؛ حيث إنّ تناول الطعام قد يؤثر في نتيجة الاختبار في بعض الأحيان، كما ينبغي على الفرد استشارة الطبيب أو مقدّم الخدمة الطبية بخصوص الأدوية التي يتناولها، وذلك لأنّ هناك بعض الأدوية التي قد تؤثر في نتيجة الاختبار ويجب التوقف عن تناولها قبل إجراء الاختبار، وتجدر الإشارة إلى أنّ إجراء الاختبار لطفل يحتاج إلى خطوة تحضيرية إضافية، والتي تتمثّل في شرح آلية إجراء الاختبار خطوة بخطوة وتوضيح الهدف منه، وذلك لجعل فكرة الاختبار مألوفة ومقبولة لدى الطفل، وتقليل القلق الذي سيشعر به حينها.^[٦]

آلية إجراء الاختبار

يتضمّن إجراء اختبار تحفيز هرمون النموّ مجموعة من الخطوات، والتي تحتاج إلى بضعة ساعات تتراوح بين ساعتين وخمس ساعات، وتتلخّص فيما يأتي:^[٣]

• يوضع أنبوب وريدي في أحد أوردة الجسم المناسبة بعد تنظيف المنطقة بمطهّر وقاتل للجراثيم، وفي الغالب يتم وضع الأنبوب داخل الوريد الموجود في الجزء الداخلي من المرفق، أو داخل الوريد الموجود في الجزء الخلفي من اليد، وذلك لتسهيل عملية سحب عيّنات الدم المتكرّرة وتفادي إعادة إدخال الإبرة في كل مرة يتم فيها سحب الدم.
• يتم سحب عينة الدم الأولى خلال ساعات الصباح الباكر.
• يتم إعطاء المريض دواء عن طريق الأنبوب الوريدي يعمل على تحفيز تحرير هرمون النموّ من الغدة النخامية، وفي الحقيقة يقوم الطبيب بتحديد الدواء المناسب من بين عدّة خيارات دوائية،^[٣] ويُعد من الشائع استخدام دواء الأرجينين (بالإنجليزيّة: Arginine)، بالإضافة إلى توفر أدوية محفّزة اخرى مثل؛ كلونيدين (بالإنجليزيّة: Clonidine)، وجلوكاجون (بالإنجليزيّة: Glucagon)، كما يمكن اللجوء إلى استخدام الإنسولين ولكن بشكل أقل شيوعًا من الأدوية الأخرى نظرًا لمخاوف متعلقة بمدى أمانه، وفي الواقع يؤدّي الإنسولين إلى انخفاض مستوى السكّر في الدم الذي يعدّ محفّزًا للنخامية لإفراز هرمون النمو،^[٧][٨] ومن الجدير بالذكر أنّه يمكن ممارسة التمارين الرياضية الشديدة مثل صعود الدرج صعودًا ونزولًا قبل 20 دقيقة من أخذ العينة، وذلك لتحفيز إطلاق وتحرير هرمون النموّ، وذلك لأنّ التمارين ترفع مستوى هرمون النموّ عادةً.^[٩][١٠]
• تتكرّر عملية سحب عينات الدم خلال الساعات القليلة التالية لإدخال الدواء للجسم.^[٣]
• تتم إزالة الأنبوب الوريدي بعد سحب عينة الدم الأخيرة، ويمكن السيطرة على النزيف إن حصل في موقع الأنبوب الوريدي بتطبيق الضغط المتواصل على المنطقة.^[٣]

تحليل نتائج الاختبار

يمكن تفسير نتائج الاختبار كما يأتي:^[١١]

• قيم طبيعية: قد تتباين القيم الطبيعية للاختبار قليلاً عند إجرائها في مختبرات طبية مختلفة، وذلك بسبب استخدام بعض المختبرات لأدوات قياس مختلفة أو اختبار عينات مختلفة، وفي الواقع يجب على الفرد التحدث إلى مقدّم الخدمة الطبية لتحليل نتائج الاختبار الخاص به، ولكن بشكل عام فإنّ قيمة الذروة الطبيعية لاختبار تحفيز هرمون النموّ هي 10 نانوغرام/مل (10 ميكروغرام/لتر)، وتجدر الإشارة إلى أنّ قيم الاختبار الطبيعية في بعض المختبرات قد تكون 7 نانوغرام/مل (7 ميكروغرام/لتر)، وفي الحقيقة تشير القيم الطبيعية إلى عدم وجود نقص في مستوى هرمون النموّ لدى الفرد.
• قيم منخفضة عن المستوى الطبيعي: تُعبّر القيمة 5 نانوغرام/مل (5 ميكروغرام/لتر) عن القيمة الأقل من الطبيعية، حيث تشير القيم المنخفضة للاختبار إلى عدم وجود مخزون جيّد لهرمون النموّ في الغدة النخامية الأمامية، وهذا يؤدي إلى مشكلة نقص هرمون النموّ لدى الأطفال، كما يمكن أن يرتبط هذا الانخفاض بنقص هرمون النموّ لدى البالغين.
• قيم متوسطة: تمثّل القيم المتوسطة بين 5 و 10 نانوغرام/مل (5-10 ميكروغرام/لتر) القيم غير المحدّدة.

اختبار تثبيط هرمون النموّ

يُستخدم اختبار تثبيط هرمون النموّ (بالإنجليزيّة: Growth hormone suppression test) للتعرّف على كيفية تأثير حالة ارتفاع سكر الدم على هرمون النموّ؛^[١٢] حيث إنّه من الطبيعي أن ينخفض مستوى هرمون النموّ في الجسم عند تناول الطعام الغنيّ بالسكر، بينما يبقى الهرمون مرتفعًا في حال كان يُعاني الفرد من مشكلة ضخامة الأطراف، وخلال هذا الاختبار يتم فحص مستوى هرمون النموّ قبل تناول شراب محضّر من سكر الجلوكوز وبعد تناوله.^[١٣]

حالات تستدعي إجراء الاختبار

تجدر الإشارة إلى أنّ هذا الاختبار ليس جزءًا من الفحص الروتيني، ولكن يتم إجراء هذا الاختبار عند ظهور علامات واضحة تشير إلى زيادة مستوى هرمون النموّ لدى الفرد، وفيما يأتي الحالات التي تستدعي إجراء اختبار تثبيط هرمون النموّ:^[٢][١٤]

• معاناة الأطفال من أعراض حالة مرضية تُسمّى العملقة (بالإنجليزيّة: Gigantism).
• معاناة البالغين من أعراض حالة مرضية تُسمّى ضخامة النهايات أو الأطراف (بالإنجليزيّة: Acromegaly)، و تتمثّل بنموّ عظام الجسم الكبيرة بطريقة غير طبيعية عند البالغين.
• الحاجة إلى فحص وظائف الغدة النخامية والتأكد من عدم وجود اضطرابات في عملها.
• الاشتباه بوجود ورم في الغدة النخامية، ويتم إجراء اختبار تثبيط هرمون النموّ مع اختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1، وذلك لأنّ مستواه لا يتغيّر كثيرًا مع الوقت.
• مراقبة مدى فعالية الأدوية المُستخدمة في العلاج التعويضي لهرمون النموّ، وعادةً يتم إجراء هذا الاختبار مترافقًا مع اختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1.

تحضيرات إجراء الاختبار

تتمثّل التحضيرات لإجراء اختبار تثبيط هرمون النموّ بالتوقّف عن تناول الطعام و الحدّ من ممارسة الأنشطة البدنية قبل 10 إلى 12 ساعة من البدء بالفحص، وفي الواقع يجب التحدث مع مقدّم الخدمة الطبية بخصوص تناول الأدوية العلاجية المعتادة للمريض؛ حيث إنّه قد يتم إيقاف تناول بعض الأدوية التي من شأنها أن تؤثر في نتيجة الفحص، ومن أهمّها الهرمونات القشرية السكرية (بالإنجليزيّة: glucocorticoids) مثل؛ بريدنيزون (بالإنجليزيّة: Prednisone)، وهيدروكورتيزون (بالإنجليزيّة: Hydrocortisone)، وديكساميثازون (بالإنجليزيّة: Dexamethasone)، بالإضافة إلى ذلك فيجب على الفرد الاسترخاء والتوقف عن عمل أي جهد بدني قبل البدء بالاختبار بحوالي 90 دقيقة، وذلك لأنّ هذه الأنشطة قد تؤثّر في مستوى هرمون النموّ في الجسم.^[١٤]

آلية إجراء الاختبار

يحتاج إجراء هذا الاختبار إلى سحب ثلاث عينات من الفرد على الأقل، ويتم ذلك حسب الآلية التالية:^[١٥]

• تُسحب أول عينة دم بين الساعة السادسة والثامنة صباحًا قبل تناول أو شرب أي شيء.
• يتم إعطاء المريض محلول محضّر من سكر الجلوكوز، وعادةً يُنصح بتناوله ببطء لتفادي الشعور بالغثيان، ولكن يجب الانتهاء من شربه خلال خمسة دقائق للتأكد من أنّ نتيجة الاختبار دقيقة.
• تُسحب عينات الدم التالية بعد مُضيّ ساعة أو ساعتين من تناول شراب سكر الجلوكوز، وفي بعض الحالات يتم سحب عدّة عينات كل 30 أو 60 دقيقة.
• يتم إرسال عينات الدم بشكل فوري إلى المختبر لفحص مستوى هرمون النموّ والجلوكوز في الدم.

تحليل نتائج الاختبار

قد تتباين المعدّلات الطبيعية لمستوى هرمون النموّ عند إجراء اختبار تثبيط هرمون النموّ في مختبرات مختلفة، وذلك بناءً على أدواة القياس والعينات المستخدمة لإجراء الاختبار، لذلك فإنّه من الضروريّ متابعة تحليل نتائج الاختبار بمساعدة مقدّم الخدمة الطبية الخاص بالفرد، وبشكل عام فإنّ النتيجة الطبيعية لهذا الاختبار بأن يكون مستوى هرمون النموّ أقل من 1 نانوغرام/مل، وتجدر الإشارة إلى أنّ مستوى هرمون النموّ لدى الأطفال قد يرتفع عن ذلك نتيجة حدوث حالة يُطلق عليها نقص سكر الدم التفاعلي (بالإنجليزيّة: Reactive hypoglycemia)، وفي حال بقي مستوى هرمون النموّ مرتفعًا خلال الاختبار فهذا يُشير إلى وجود مشكلة أو خلل طبي معيّن، وفي الحقيقة يجب إعادة إجراء اختبار تثبيط هرمون النموّ مرّة أخرى للتأكد من صحّة النتائج،^[١٢] وتجدر الإشارة إلى أنّه قد تختلف نتائج الاختبار بين الأفراد بشكل طبيعي لاختلاف العمر، والجنس، والتاريخ الصحي، والطريقة المتّبعة لإجراء الاختبار وغيرها من العوامل، وعليه يمكن أن يتم تفسير النتائج المختلفة بأنّها طبيعية ولا مشكلة فيها في بعض الحالات.^[١٦]

يُشير المستوى المرتفع لهرمون النموّ إلى وجود أحد المشاكل التالية:^[١٦]

• ضخامة النهايات أو الأطراف لدى البالغين والذي يتمثّل بالتضخم المُفرط للأطراف، وذلك عن طريق زيادة نموّ العظام ابتداءً من منطقة تغليط وتكثيف العظام والأنسجة الرخوة، وتُعدّ منطقة الوجه، والفكين، واليدين، والقدمين هي المناطق الأكثر تأثّرًا بالتضخّم لدى البالغين الذين توقفوا عن النموّ.
• العملقة لدى الأطفال والتي تتمثّل بالنموّ المُفرط للجسم بشكل غير طبيعي، وذلك بسبب إنتاج كميات كبيرة من هرمون النموّ في الجسم قبل أن يتم إغلاق نهايات العظام النامية لديهم، وبالرغم من أنّ الطفل المُصاب بالعملقة يُصبح طويلاً وكبيرًا بالحجم خلافًا للمعتاد، ولكن يبقى هناك تناسباً لطيفًا وطبيعيًا بين أجزاء الجسم.
• الأورام غير السرطانية في الغدة النخامية.
• أورام في منطقة أخرى غير الغدة النخامية، وهي حالات نادرة جدًا.
• مشاكل أخرى مثل؛ سوء التغذية، وتليّف الكبد، والتوتر والإجهاد الناتج عن التعرّض لجراحة أو عدوى خطيرة.

اختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1

يعتمد الطبيب في بعض الأحيان على إجراء اختبار سوماتوميدين C (بالإنجليزيّة: Somatomedin C) والمعروف باختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 لتقدير الوضع الطبيعي لمستويات هرمون النموّ لدى الفرد؛ حيث إنّ مستوى هرمون النموّ يستمرّ في التباين والاختلاف على مدار اليوم مع تغيير النظام الغذائي ومستوى النشاط البدني، بينما يُعتبر مستوى عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 أكثر ثباتًا واستقرارًا خلال اليوم، الأمر الذي يؤدي إلى استخدام اختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 كمؤشّر عملي ومنطقي إلى حدّ ما لتقدير كميات هرمون النموّ المُنتجة بشكل عام،^[١٧] وتجدر الإشارة إلى أنّ عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 يتم إنتاجه عن طريق الكبد، والعضلات الهيكلية، والعديد من أنسجة الجسم وذلك كنوع من الاستجابة لتحفيز هرمون النموّ، وفي الحقيقة يساهم عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 في العديد من أنشطة هرمون النموّ وأهمّها؛ تنشيط نموّ العظام والأنسجة المختلفة، وتعزيز إنتاج الكتلة العضلية الخالية من الدهون.^[١٨]

حالات تستدعي إجراء الاختبار

فيما يأتي أبرز الحالات التي تستدعي إجراء اختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1:^[١٨]

• ظهور أعراض نقص النموّ لدى الطفل وأهمّها؛ قصر القامة وتباطؤ معدّل النموّ، او عندما تظهر أعراض قد تُشير إلى نقص هرمون النموّ لدى البالغين مثل؛ انخفاض كثافة العظام، والتعب والإعياء، وحدوث تغيّرات سلبية في مستوى الدهون، وتراجع القدرة على تحمّل التمارين الرياضية، إذ في هذه الحالة يتم الاستعانة بهذا الاختبار إلى جانب اختبار تحفيز هرمون النموّ، وفي الحقيقة إنّ وجود نقص في هرمون النموّ وعامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 من الأسباب النادرة لظهور هذه الأعراض، لذلك لا يمثّل اختبار نقص عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 فحصًا روتينيًّا لدى البالغين.
• اشتباه الطبيب أو مقدّم الخدمة الطبية بوجود حالة من قصور نشاط الغدة النخامية، بالإضافة إلى أهمية هذا الاختبار خلال فترات مراقبة نتائج علاجات هرمون النموّ.
• الحالات التي تظهر فيها أعراض العملقة لدى الأطفال، أو أعراض ضخامة الاطراف لدى البالغين؛ إذ في هذه الحالات قد يتم الاستعانة باختبار عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 إلى جانب اختبار تثبيط هرمون النموّ.

تحضيرات إجراء الاختبار

بشكل عام لا يحتاج هذا الاختبار إلى أيّ نوع من التحضيرات المُسبقة،^[١٩] إلا أنّه قد يطلب الطبيب أو مقدّم الخدمة الطبية من الشخص المعني الصيام في بعض الأحيان؛ أي التوقف عن تناول الطعام قبل فترة معينة من إجراء الفحص.^[١٨]

آلية إجراء الاختبار

يحتاج إتمام سحب عينة الدم لإجراء هذا الفحص إلى دقائق قليلة فقط، ويتم ذلك بخطوات بسيطة تبدأ بتنظيف الفاحص لسطح الجلد بمطهّر، يليها وضع شريط مطاطي حول الجزء العلوي من الذراع، وذلك بهدف الضغط على المنطقة وامتلاء الوريد بالدم، ومن ثم يتم إدخال إبرة في الوريد وسحب عينة الدم منه، وعادةً يُسحب الدم من الوريد الموجود في الجزء الداخلي من المرفق أو الوريد الموجود على الجزء الخلفي من اليد، ويتم تجميع عينة الدم في وعاء طبي مناسب سواء كان حقنة أو قارورة زجاجية، وبعد الانتهاء من سحب الدم يزيل الفاحص الشريط المطاطي والإبرة، مع أهمية تغطية المنطقة بالقليل من القطن أو بضمادة لوقف النزيف من الوريد.^[١٧]

تحليل نتائج الاختبار

تتباين نتائج الاختبار بناءً على عدّة عوامل أهمّها؛ العمر، والنوع، والتاريخ الصحي للفرد، وآلية إجراء الاختبار، وغيرها من العوامل، وفي الحقيقة يجدر بالفرد مناقشة نتائج الاختبار مع مقدّم الخدمة الطبية وذلك لتفسير وتحليل النتائج بشكل صحيح؛ إذ قد لا تشير بعض النتائج إلى معاناة الفرد من أي مشكلة أحيانًا، وفي الوقت الحالي أصبح معروفٌ أنّ المعدّلات الطبيعية لعامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 تقلّ مع التقدّم في السنّ، وعليه يتم إعادة ضبط القياسات وتعديلها حسب العمر، وتكون نتائج الاختبار بوحدة نانوغرام/ملليلتر، وبالنسبة لتشخيص مشكلة ضخامة الأطراف فإنّ النتائج الطبيعية لعامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 مع انخفاض في مستوى هرمون النموّ يشير إلى عدم وجود المشكلة في الغالب، بينما يدلّ ارتفاع مستويات كلٍّ من عامل النموّ وهرمون النموّ إلى وجود مشكلة ضخامة الأطراف عادةً، ويجب التنويه إلى أنّ هناك بعض الحالات الإضافية التي تساهم في تغيير مستوى عامل النموّ الشبيه بالإنسولين-1 إلى ما هو أعلى أو أقلّ من الطبيعي، ومنها؛ قصور الغدّة الدرقية أو انخفاض مستويات هرمون الدرقية، وأمراض الكبد، ومرض السكري غير المُسيطر عليه.^[٢٠]

المراجع

1. ↑ Brent Wisse and David Zieve (22-2-2018), “Growth hormone test”، www.medlineplus.gov, Retrieved 6-4-2020. Edited.
2. ^ ^{أ ب ت ث} Kohnle D (1-11-2018), “Growth Hormone Testing”، www.wkhs.com, Retrieved 6-4-2020. Edited.
3. ^ ^{أ ب ت ث ج} “Growth hormone stimulation test”, www.adamcertificationdemo.adam.com,7-3-2019، Retrieved 6-4-2020. Edited.
4. ↑ Kevin Yuen, “Adult Growth Hormone Deficiency”، www.magicfoundation.org, Retrieved 6-4-2020. Edited.
5. ^ ^{أ ب ت} “Growth Hormone”, www.labtestsonline.org,16-1-2020، Retrieved 6-4-2020. Edited.
6. ↑ Liora C. Adler and David Zieve (7-3-2019), “Growth hormone stimulation test”، www.mountsinai.org, Retrieved 6-4-2020. Edited.
7. ↑ “Growth Hormone (GH) , Somatotropin Hormone”, www.labpedia.net, Retrieved 3-5-2020. Edited.
8. ↑ “What Is a Growth Hormone Stimulation Test?”, www.webmd.com, Retrieved 3-5-2020. Edited.
9. ↑ “Growth Hormone”, www.merckmanuals.com, Retrieved 6-4-2020. Edited.
10. ↑ “Growth Hormone Stimulation”, www.labcorp.com, Retrieved 3-5-2020. Edited.
11. ↑ Liora C. Adler and David Zieve (7-3-2019), “Growth hormone stimulation test”، www.pennstatehershey.adam.com, Retrieved 6-4-2020. Edited.
12. ^ ^{أ ب} Neil K. Kaneshiro and David Zieve (18-10-2017), “Growth hormone suppression test”، www.account.allinahealth.org, Retrieved 6-4-2020. Edited.
13. ↑ Mayo Clinic Staff (18-1-2019), “Acromegaly”، www.mayoclinic.org, Retrieved 6-4-2020. Edited.
14. ^ ^{أ ب} Neil K. Kaneshiro and David Zieve (18-10-2017), “Growth hormone suppression test”، www.medlineplus.gov, Retrieved 6-4-2020. Edited.
15. ↑ Neil K. Kaneshiro and David Zieve (18-10-2017), “Growth hormone suppression test”، www.pennstatehershey.adam.com, Retrieved 6-4-2020. Edited.
16. ^ ^{أ ب} Fraser and Haldeman-Englert, “Growth Hormone with Suppression (Blood)”، www.urmc.rochester.edu, Retrieved 6-4-2020. Edited.
17. ^ ^{أ ب} “Blood Test: Somatomedin C (IGF-1)”, www.kidshealth.org, Retrieved 6-4-2020. Edited.
18. ^ ^{أ ب ت} “Insulin-like Growth Factor-1 (IGF-1)”, www.labtestsonline.org,15-11-2019، Retrieved 6-4-2020. Edited.
19. ↑ “(Insulin-like Growth Factor)”, www.heftpathology.com,17-12-2019، Retrieved 6-4-2020. Edited.
20. ↑ Haldeman-Englert and Taylor, “Insulin-Like Growth Factor”، www.urmc.rochester.edu, Retrieved 6-4-2020. Edited.