ما هو الرعاف

'); }

ما هو الرعاف

يُشير مصطلح الرعاف أو نزيف الأنف (بالإنجليزية: Nosebleed أو Epistaxis) إلى نزول الدم من الأنسجة التي تُبطّن الأنف، ومن الجدير ذكره أنّ الأنف يقع في منتصف الوجه، وهُناك عدد كبيرة من الأوعية الدموية التي تكون قريبة من بطانة الأنف بما يجعله عُرضةً للإصابات وبالتالي حدوث نزيف الأنف، ويُطلق مصطلح نزيف الأنف المُتكرر على حالات الرعاف التي تحدث أكثر من مرةٍ واحدة خلال الأسبوع الواحد، ويُعتبر نزيف الأنف حالة شائعة، إذ يُعاني العديد من الأشخاص من هذه الحالة بين الحين والآخر، وخاصّة الأطفال وكبار السنّ، ويُمكن القول أنّ هذه الحالة لا تُعتبر خطِرة، على الرغم من أنّها تشكّل مصدر إزعاج بسيط للبعض،^[١][٢] ووفقًا لدراسةٍ نشرتها مجلة “Journal of Ear, Nose and Throat Disorders” عام 2011م، فإنّ ما نسبته حوالي 60% من مجموع الأشخاص حول العالم يُعانون من نزيف الأنف خلال مرحلةٍ ما من حياتهم، وما نسبته 6% فقط هم من يخضعون للعلاج الطّبي للسّيطرة على حالة نزيف الأنف، ومن الجدير ذكره أنّ احتمالية حدوث نزيف الأنف تزداد لدى الأطفال الذي تقلّ أعمارهم عن عشر سنوات والبالغين ممّن تجاوزت أعمارهم 35 عامًا، وبشكلٍ عامّ أشارت الدراسة إلى أنّ تأثر الرجال بنزيف الأنف يكون طفيفًا مُقارنةً بالإناث حتى سنّ الخمسين عامًا، ولكن بعد سنّ الخمسين يكون تأثر كِلا الجنسين بهذه الحالة مُتماثلًا.^[٣]

أنواع الرعاف

قد يحدث نزيف الأنف إمّا من الجزء الأمامي أو الخلفي من الأنف، ومن الجدير ذكره صعوبة التفريق بين النزيف الأنفي والخلفي بناءً على الأعراض الأولية، وإنّ كلتا الحالتين تتسبّبان بتدفق الدم باتجاه الجزء الخلفي من الحلق إذا ما تمّ الاستلقاء على الظهر أثناء نوبات الرعاف، وفي هذا السّياق يُشار إلى أنّ الحاجز الأنفي (بالإنجليزية: Septum) يُشير إلى الجدار الفاصل بين فتحات الأنف، ويحتوي على العديد من الأوعية الدموية التي قد تتعرّض للأذى نتيجة اصطدام الوجه أو خدوش الأظافر، ومن الجدير ذكره أنّ معظم حالات نزيف الأنف الأمامي تبدأ في الجزء السّفلي من الحاجز الأنفي؛ بما يعني أنّها تكون قريبة جدًّا من فتحات الأنف،^[٤] وحول النّزيف الخلفي فهو يحدث من الأوعية الدموية الموجودة في الجزء الخلفي من الأنف، والتي تكون في الغالب أكبر حجمًا مُقارنةً مع تلك التي تُسبّب النّزيف الأمامي، ويُشار إلى أنّ هذه الحالة غيرُ شائعة الحدوث، إلّا أنّها تكون أكثر خطورة في حالة حدوثها، وتكون صعبة العلاج نظرًا لأنّ الأوعية المُتأثرة تكون في مؤخرة الأنف، وبشكلٍ عامّ فهي تستدعي التدخّل الطّبي الطارئ، وفي الحقيقة، تميل حالة النّزيف الأنفي الخلفي للحدوث لدى مجموعة من الفئات أكثر من غيرهم؛ مثل: مرضى تصلّب الشرايين (بالإنجليزية: Atherosclerosis) الذين يُعانون من انخفاض أو انقطاع تدفق الدم في الأوعية، والأشخاص الذين يُعانون من اضطرابات الدم، وأولئك الذين يستخدمون أدوية تؤثر في تخثر الدم، أو اللذين خضعوا لجراحاتٍ مُعينةٍ في الأنف أو الجيوب الأنفية.^[٤][٥]

'); }

أعراض الرعاف

يُعتبر نزول الدم من الأنف هو العَرَض الرئيسي لحالة الرّعاف، وقد يتراوح النّزيف بين الخفيف إلى الشديد، وغالبًا ما يخرج الدم في هذه الحالة من إحدى فتحتيّ الأنف، على الرغم من خروجه من كلتا الفتحتين في بعض الحالات، ومن الجدير ذكره احتمالية حدوث نزيف الأنف أثناء الاستلقاء، وفي هذه الحالة قد يشعر الشخص بوجود سائل في الجزء الخلفي من الحلق قبل خروج الدم من الأنف، وهُنا يُشار إلى أهمية تجنّب ابتلاع الدم نظرًا لكونه قد يتسبّب بالشعور بالغثيان وحدوث التقيؤ، وقد تكون حالات نزيف الأنف مصحوبةً بأعراضٍ أو حالاتٍ مُعينةٍ تستلزم زيارة الطبيب أو الخضوع للتدخل الطبي الفوري، والتي يُمكن بيانُها فيما يأتي:^[٦]

• أعراض تستدعي زيارة الطبيب: ويُنصح بذلك إذا كان نزيف الأنف مصحوبًا بأعراضٍ أو حالاتٍ أخرى، والتي نذكر منها ما يأتي:^[٧]
  • الحالات التي يُعاني فيها الأشخاص من عدم توقّف نزيف الأنف؛ تحديدًا في حال استخدام الأدوية المُخففة للدم والمعروفة بمُضادّات التخثُّر (بالإنجليزيّة: Anticoagulant)، ومن الأمثلة عليها الوارفارين (بالإنجليزيّة: Warfarin)، أو حالات الإصابة باضطرابات التخثر؛ مثل نزف الدم الوراثي أو ما يُعرف بالهيموفيليا (بالإنجليزية: Haemophilia).
  • الحالات المصحوبة بأعراض فقر الدم (بالإنجليزية: Anaemia)؛ مثل خفقان القلب، وضيق التنفس، وشحوب البشرة.
  • حالات الرعاف التي تحدث لدى الأطفال الذين تقلّ أعمارهم عن السّنتين.
  • حالات نزيف الأنف المُتقطّع، والذي يحدث بشكلٍ مُنتظم.
• أعراض تستدعي التدخل الطبي الفوري: ويُنصح بذلك إذا كان نزيف الأنف مصحوبًا بأعراضٍ أو حالاتٍ أخرى، والتي نذكر منها ما يأتي:^[٨]
  • حالات نزيف الأنف التي تستمر لمدّةٍ تتجاوز 15-30 دقيقة.
  • حالات نزيف الأنف الشديدة.
  • حدوث نزيف الأنف الناجم عن التعرّض لإصابة؛ كحادث السير، أو التعرّض للسّقوط، أو ضربةٍ على الوجه.
  • الحالات المصحوبة بالشعور بالضعف أو الإغماء.
  • حالات ضيق التنفس.

أسباب الرعاف

في الحقيقة، تكون بطانة الأنف غنية بالعديد من الأوعية الدموية الدقيقة، إلّا أنّ هذه الأوعية تكون هشّة للغاية بحيث تُسبّب نزيفًا عند تعرّضها لأيّ اضطراب أو انزعاج، ومن الجدير ذكره احتمالية حدوث نزيف الأنف لدى الأطفال بلا سببٍ معروف لذلك، وبشكلٍ عامّ هُناك العديد من الأسباب التي تكمن وراء الرّعاف، والتي نذكر منها ما يأتي:^[٩]

• الأسباب الشائعة: ونذكر أبرزها فيما يأتي:
  • السقوط على الوجه أو تعرّض الأنف لإصابة مُعينة.
  • العبث بالأنف باستخدام الأصابع.
  • نفث الأنف بشدّة، أو العطاس.
  • التعرّض للهواء البارد أو الجاف، إذ يؤدي ذلك إلى جفاف بطانة الأنف وتشقّقها.
• الأسباب الخطِرة: إذ يتطلبّ وجود أيّ من هذه الأسباب الخضوع للرعاية الطبية، ومنها:^[١٠]
  • دخول أجسام غريبة إلى الأنف.
  • كسور الأنف.
  • عدوى الجهاز التنفسي.
  • الخضوع لعمليةٍ جراحيةٍ في الأنف أو الوجه.
  • التعرّض لإصابة في الأنف، فيما يُعرف بالرَضَح (بالإنجليزية: Trauma).
  • أورام الأنف أو الجيوب الأنفية، ويُعتبر ذلك من أسباب الرعاف النادرة، ومن الجدير ذكره أنّ الأورام في هذه الحالات تكون حميدة؛ أيّ غير سرطانية.^[٤]
• الأسباب الجينية: ويتمثل ذلك بالإصابة باضطرابات وراثية مُعينة، ومنها ما يأتي:^[١٠]
  • الهيموفيليا، ويُعتبر اضطرابًا وراثيًّا نادر الحدوث، وفيه يكون الدم غيرُ قادرٍ على التخثر بصورةٍ طبيعية.
  • توسع الشعيرات النزيفي الوراثي (بالإنجليزية: Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia)، وفيه تكون الأوعية الدموية هشّة للغاية.
  • انخفاض عدد الصفائح الدموية (بالإنجليزية: Thrombocytopenia)، إذ إنّ للصّفائح دورًا في تشكّل الخثرات الدموية المعنية بوقف النزيف.
  • مرض فون ويلبراند (بالإنجليزيّة: Von Willebrand disease).
  • متلازمة أوسلر ويبر-روندو (بالإنجليزيّة: Osler-Weber-Rendu syndrome)، وتتمثل بوجود أوعية دموية غير طبيعية في الأنف، بما يحول دون القدرة على السّيطرة على الرّعاف.^[١١]
• الاضطرابات الصحية: ونذكر منها ما يأتي:^[١١]
  • وجود تراكيب غير طبيعية في الأنف؛ كحالات السلائل الأنفية (بالإنجليزية: Nasal Polyps) أو انحراف حاجز الأنف (بالإنجليزية: Deviated Nasal Septum).
  • عدوى الجيوب الأنفية، أو الحساسية، أو نزلات البرد.
  • ارتفاع ضغط الدم.
  • أمراض الكلى.
  • أمراض الكبد.
• استخدام أنواع مُعينة من الأدوية: إذ قد يحدث الرعاف كأحد الآثار الجانبية لاستخدامها، ومنها ما يأتي:^[١١]
  • الأدوية التي تؤثر في عملية تخثر الدم؛ مثل الأسبرين (بالإنجليزية: Aspirin) أو مضادات الالتهاب اللاستيرويدية (بالانجليزية: Nonsteroidal anti-inflammatory drugs).
  • أدوية الحساسية ونزلات البرد.
  • الأكسجين.
  • بخاخات الأنف، أو بخاخات الأنف الستيرويدية (بالإنجليزية: Steroid nasal sprays).

تشخيص الرعاف

في الحقيقة، إنّ معظم حالات نزيف الأنف الخفيفة لا تستدعي إجراء التشخيص والكشف عن المُسبّبات، إذ يُلجأ لذلك في الحالات الشديد ومُتكررة الحدوث،^[١٢] وفي البداية سيقوم الطبيب بأخذ التاريخ الصحي للشخص المعنيّ والسؤال عن طبيعة الأعراض التي يُعاني منها، ومن ثمّ إخضاعه للفحص الجسدي، وبناءً على النتائج الأولية سيقترح الطبيب أسبابًا مُحتملة قد تكمن وراء حدوث نزيف الأنف والفحوصات التي يجدُر إخضاع الشخص لها، ويُمكن بيان الطُرق المُتبعة عند تشخيص الرعاف بشيءٍ من التفصيل فيما يأتي:^[١٣]

توجيه بعض الأسئلة للمريض

حول الأسئلة التي يتمّ توجيهها للشخص المُصاب بالرّعاف أثناء إجراء الفحص الطّبي له؛ فهي تتضمّن ما يأتي:^[٥]

• السؤال عن المُحفّزات؛ كالعُطاس، أو نفث الأنف، أو التعرّض لعدوى الجهاز الأنفي مؤخرًا.
• وقت حدوث نزيف الأنف، وعدد مرات نوباته السّابقة التي عانى منها الشخص، وحول الآلية التي اتّبعها لإيقاف الرعاف في تلك الحالات.
• السؤال عمّا إذا كان الشخص نفسه أو أحد أفراد أسرته يُعاني من اضطرابات النّزف، أو أيّ اضطراباتٍ أخرى من شأنها التأثير في عملية تخثر الدم في بعض الأحيان؛ كحالات الإصابة بسرطانات مُعينة وأمراض الكبد الخطِرة؛ كالتهاب الكبد أو تشمّع الكبد (بالإنجليزية: Cirrhosis).
• السؤال عمّا إذا كان الشخص يستخدم أيّ نوع من الأدوية قد تؤثر في تخثر الدم.

الفحص الجسدي والمرئي

يُجرى الفحص المرئي عادةً عن طريق النظر المباشر إلى الأنف مع استخدام مصدر ضوئي موجّه بشكلٍ جيد، ومنظار الأنف، وشفط الأنف، وتُعتبر هذه الإجراءات كافية لدى معظم المرضى،^[١٣] وأثناء الفحص الجسدي سيقوم الطبيب بالنّظر في الأنف للبحث عن موضِع نزيف الأنف، وفي الغالب يتمكّن الطبيب من رؤية موضِع النزيف الأمامي بالاستعانة بالضوء المحمول باليد، أمّا في حالات النّزيف الخلفي فإنّ الأمر قد يستلزم استخدام تقنيات ذات مدى فحص مرِن للكشف عن موضِع نزيف الأنف، إلّا أنّ الطبيب في بعض حالات الرعاف الخلفي الشديد قد لا يتمكّن من الكشف عن موضِع النّزف حتّى باستخدام تلك التقنيات، كما يقوم الطبيب أيضًا بالكشف عن علامات الرعاف الشديد؛ كتسارع ضربات القلب وانخفاض ضغط الدم، وكذلك الكشف عن حدوث أيّ ارتفاع ملحوظ في ضغط الدم، وسيتمّ الحديث عن ذلك في فقرة الفحوصات، وسيقوم الطبيب أيضًا بالكشف عن أيّ علامات جلديّة قد تكون مُرتبطة باضطرابات النّزيف؛ مثل الحبرات (بالإنجليزية: Petechiae)، أو الكدمات كبيرة الحجم، أو توسّع الأوعية الدموية صغيرة الحجم داخل الفم وحوله وعلى أطراف أصابع اليدين والقدمين.^[٥]

الإجراءات الأخرى والتحاليل

تستوجب حالات الرعاف الشديد ومُتكررة الحدوث إخضاع الشخص لفحص تعداد الدم الكامل (بالإنجليزية: Complete blood Count)، وتحاليل التخثر وتلك التحاليل المعنية بالكشف عن فصيلة الدم، بما في ذلك فحص عدد الهيماتوكريت (بالإنجليزية: Hematocrit count)، ونوعه، وتطابقه،^[١٢][١٣] وفي سياق الحديث عن الرعاف المُتكرر؛ أيّ الذي يحدث بما يتجاوز المرة أسبوعيًا كما أشرنا أعلاه، فإنّ الأمر يستلزم البحث في المُسبّبات التي تكمن وراء حدوث ذلك، ومنها ارتفاع ضغط الدم، وفي سبيل التأكد من أنّ هذه الحالة مُرتبطة بضغط الدم المُرتفع فإنّ الطبيب يقوم بأخذ قراءات ضغط الدم وقد يصِف العلاج المُلائم وفقًا لحالة الشخص، كما سيقوم الطبيب بالكشف عمّا إذا كان أحد الأدوية التي يستخدمها الشخص هو السبب الكامن وراء حدوث الحالة.^[١٤]

يتمّ تحديد شدّة الرعاف من خلال إجراء بعض التحاليل والفحوصات؛ بما في ذلك إجراء تحاليل الدم المعنية بالكشف عن الإصابة باضطرابات النزيف، أو أمراض الدم، أو العدوى، وقد يتطلّب الأمر إجراء التصوير بالأشعة السينية للكشف عمّا إذا كان الشخص قد تعرّض لإصابةٍ في الرأس أو عن وجود تشوّهات في بنية الأنف، وفي حالاتٍ مُعينة قد يتمّ إخضاع المُصاب بالرّعاف لإجراء يُعرف بتنظير الأنف الداخلي؛ وفيهِ يتمّ إدخال كاميرا صغيرة إلى داخل الأنف في سبيل الكشف عن الأوعية الدموية وبُنية الأنف،^[١٥] وفي هذا السّياق قد يلجأ الأطباء إلى إجراء التنظير البلعومي الأنفي (بالإنجليزية: Nasopharyngoscopy) في حال الاعتقاد بأنّ الأورام هي المُسبّب وراء الإصابة بنزيف الأنف،^[١٣] وفي الحالات التي يستخدم فيها الشخص دواء الوارفارين أو في حال الاشتباه بإصابته بأمراض الكبد فقد يطلب الطبيب إجراء فحص النسبة المعيارية الدولية (بالإنجليزية: International Normalized Ratio)‏ إلى زمن البروثرومبين (بالإنجليزية: Prothrombin time)، والمعروف اختصارًا بنسبة (INR) إلى (PT)، ويُطلب فحص زمن الثرمبوبلاستين الجزئي (بالإنجليزية: Partial thromboplastin time) واختصارًا (aPTT) حسب الحاجة، ومن الجدير ذكره أنّ بعض الحالات قد تستلزم إخضاع الشخص للتصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي أو كليهما لتقييم البُنية وما إذا كان الشخص مُصابًا بالتهاب الجيوب الأنفية، أو الأورام، أو دخول الأجسام الغريبة، وشدّة كلّ حالةٍ منها في حال إصابة الشخص بها.^[١٣]

الإسعاف الأولي لوقف الرعاف

لا يُعتبر الرعاف ضمن الحالات المرضية الخطِرة، وفي معظم الحالات يُمكن مُعالجته منزليًا باتباع مجموعة من الإرشادات، والتي نُبينها فيما يأتي:^[١٦][١٧]

• الحرص على البقاء هادئًا، وتحقيق الاسترخاء، إذ إنّ العصبية والتوتر من شأنها التسبّب بزيادة الحالة سوءًا.
• طمأنة الشخص المُصاب بالرعاف، وبخاصّة الأطفال صغار السنّ، إذ إنّ البُكاء من شأنه التسبّب بزيادة شدّة الرعاف سوءًا.
• إجلاس المُصاب بالرعاف بشكلٍ مستقيم مع إمالة رأسه إلى الأمام بشكلٍ طفيف.
• استخدام السبّابة والإبهام في سبيل الضغط على الجزء الطري من فتحتي الأنف أسفل جسر الأنف، بحيث يتمّ الاستمرار بذلك لمدّةٍ لا تقلّ عن عشرة دقائق.
• محاولة التّنفس عن طريق الفم أثناء الضغط على فتحتيّ الأنف.
• فكّ الملابس الضيّقة المُحيطة بالرقبة.
• وضع قطعة قماش باردة أو عبوّة باردة على الجبهة، وأخرى حول منطقة الرقبة؛ وتحديدًا حول جوانب الرقبة.
• تخفيف الضغط على فتحتيّ الأنف بعد انقضاء المدّة المُوصى بها؛ أيّ بعد مُضي عشرة دقائق، ومن ثمّ الكشف عمّا إذا كان نزيف الأنف قد توقّف بالفِعل أم أنّه ما زال مُستمرًا.
• طلب المساعدة الطبية أو التوجّه للقسم الطوارئ في حال استمرار نزيف الأنف، وذلك بهدف الكشف عن السّبب الكامن وراء حدوث هذه الحالة واتّخاذ السّبل التي تُمكّن من السيطرة عليها.
• تجنّب نفث الأنف أو الشمّ عن طريق الأنف لمدّة 15 دقيقة على الأقل؛ وهي أقلّ مدّة ممكنة لاستقرار الخثرة الدموية في الأنف، وتجدر الإشارة إلى ضرورة الحرص على تجنّب العبث بالأنف طيلة اليوم، وفي هذا السّياق يُشار إلى أنّ الشخص قد يشعر بالانزعاج وعدم الراحة نتيجة امتلاء الأنف بالدم المُتخثر، وقد يجِد الأطفال خاصّة صعوبةً في شمّ الأشياء أو نفث الأنف لعدّة ساعات بعد توقّف الرعاف.
• يُنصح باستخدام المُلينات؛ مثل الفازلين أو هُلام البترول (بالإنجليزية: Petroleum jelly) لتليين المنطقة الموجودة داخل الأنف، خاصّة في حال المُعاناة من الرعاف المُتكرر نتيجة تقشير هذه المنطقة بشكلٍ مُستمر.^[١٤]

علاج الرعاف

كما تمّت الإشارة سابقًا فإنّ حالات الرعاف التي يلجأ فيها المُصاب للتوجّه لقسم الطوارئ أو الطبيب، فإنّها تستلزم إجراء الفحوصات والإجراءات اللازمة بما يُمكّن من تحديد المُسبّب وشدّة الحالة، وبشكلٍ عامّ هُناك نوعان من الإجراءات قد يتمّ اتباعهما في المستشفى بهدف إيقاف نزيف الأنف؛ وهما: الكيّ (بالإنجليزية: Cautery) والتعئبة الأنفية (بالإنجليزية: Nasal packing)، ويعتمد إجراء الكيّ على استخدام عصا أو قضيب بعد وضع مادة كيميائية مُعينة عليه بهدف وقف نزيف الأنف، ويُلجأ لهذا الإجراء في حال كان مصدر النّزيف معروفًا، أمّا التعئبة الأنفية المعروفة أيضًا باستخدام حشوة الأنف (بالإنجليزية: Nasal packing) فهي تتمثل بتعبئة الأنف بإسفنج خاصّ بهدف وقف نزيف الأنف، وقد يستلزم هذا الإجراء المكوث في المستشفى ليوم أو يومين، وبشكلٍ عامّ يُلجأ لإجراء حشوة الأنف في الحالات التي لا يُمكن فيها إخضاع الشخص للكيّ،^[١٨] وتجدر الإشارة إلى ضرورة إحالة الشخص لأخصائي الأنف والأذن والحنجرة، وذلك في الحالات التي لا تُجدي فيها العلاجات سابقة الذكر فعاليّةً في السيطرة على حالة نزيف الأنف؛ وذلك بهدف اتّخاذ إجراءات أخرى، والتي نذكر منها ما يأتي:^[١٩][٩]

• الكي الكهربائي: (بالإنجليزية: Electrocautery)، وفيهِ يتمّ استخدام سلك يعبر من خلاله تيار كهربائي بهدف كيّ الأوعية الدموية التي ينجم عنها النّزف.
• نقل الدم: ويُلجأ لذلك بهدف تعويض الدم الذي فقده الشخص أثناء الرعاف.
• حمض الترانيكساميك: (بالإنجليزية: Tranexamic Acid)، إذ يعمل هذا الدواء على تحفيز تخثر الدم وبالتالي تقليل حدوث النزيف.
• التعبئة تحت التخدير: (بالإنجليزية: Packing under anaesthetic)، وفيه يتمّ إخضاع الشخص للتخدير العام بحيث يفقد وعيه تمامًا، يلي ذلك تعبئة أنفه بالشاش بعناية.
• عمليّة تصحيح الوتيرة: (بالإنجليزية: Septal surgery)، ويُلجأ لهذه الجراحة في الحالات التي يُعاني فيها الشخص من اعوجاج الحاجز الأنفي؛ بما يتسبّب بالمعاناة من عدّة مشاكل من بينها الرّعاف.
• عملية الربط: (بالإنجليزية: Ligation)، ويُعتبر هذا الإجراء الجراحي دقيق جدًّا، ويهدف إلى ربط الأوعية الدموية المُتفجّرة، ويُلجأ لهذا الخيار في حال لم تُفلح الطرق الأخرى في السّيطرة على الحالة.

المراجع

1. ↑ “Nosebleed (Epistaxis)”, my.clevelandclinic.org, Retrieved May 11, 2020. Edited.
2. ↑ “nosebleeds”, www.mayoclinic.org, Retrieved May 11, 2020. Edited.
3. ↑ “Etiological profile and treatment outcome of epistaxis at a tertiary care hospital in Northwestern Tanzania: a prospective review of 104 cases”, www.ncbi.nlm.nih.gov, Retrieved May 11, 2020. Edited.
4. ^ ^{أ ب ت} “nosebleeds”, www.webmd.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
5. ^ ^{أ ب ت} “Nosebleeds”, www.merckmanuals.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
6. ↑ “Why nosebleeds start and how to stop them”, www.medicalnewstoday.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
7. ↑ “nosebleed”, www.nhsinform.scot, Retrieved May 11, 2020. Edited.
8. ↑ “Nosebleeds — No Big Deal Or Cause For Concern?”, www.premierhealth.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
9. ^ ^{أ ب} “nosebleed”, www.healthnavigator.org.nz, Retrieved May 11, 2020. Edited.
10. ^ ^{أ ب} “nosebleeds”, www.healthgrades.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
11. ^ ^{أ ب ت} “Nosebleeds”, www.uofmhealth.org, Retrieved May 11, 2020. Edited.
12. ^ ^{أ ب} “nosebleed”, patient.info, Retrieved May 11, 2020. Edited.
13. ^ ^{أ ب ت ث ج} “Epistaxis”, emedicine.medscape.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
14. ^ ^{أ ب} “epistaxis”, www.hse.ie, Retrieved May 11, 2020. Edited.
15. ↑ “Nosebleed”, www.healthofchildren.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
16. ↑ “nosebleeds”, www.webmd.com, Retrieved May 11, 2020. Edited.
17. ↑ “nosebleeds”, www.betterhealth.vic.gov.au, Retrieved May 11, 2020. Edited.
18. ↑ “nosebleed”, www.nidirect.gov.uk, Retrieved May 11, 2020. Edited.
19. ↑ “nosebleed”, www.nhsinform.scot, Retrieved May 11, 2020. Edited.